Gevaarlijke voorliefde voor grote systemen

Maandag 21 maart 2011 verscheen in het Nederlands Dagblad een artikel van Dick Hofland met de strekking dat technologen neigen tot overmoed. Ze schilderen de zegeningen van een nieuwe technologie in kleuren en geuren en zijn ervan overtuigd de nadelen te kunnen beheersen. Tot het eens uit de hand loopt en een space shuttle, een oliebron of een kerncentrale een ongeluk veroorzaakt...

Dat geldt echter niet alleen voor technologische hoogstandjes, maar voor de meeste vormen van menselijk handelen. Iedereen heeft de neiging zijn handelen goed te praten en de gevaren die hijzelf veroorzaakt laag in te schatten. Wie een auto heeft zal graag de voordelen ervan uit de doeken doen en is ervan overtuigd het voertuig altijd volledig te beheersen. Tot het eens uit de hand loopt en hij een ongeluk veroorzaakt...

Het verschil tussen de voorbeelden van Hofland (space shuttle, diepzee-oliewinning in de Golf van Mexico, kerncentrales in Fukushima) en een auto-ongeluk ligt vooral in de schaalgrootte. Een auto-ongeluk is heel frustrerend voor de inzittenden en eventueel personen die toevallig in de buurt zijn, maar de gevolgen ervan blijven meestal beperkt tot een kleine kring. En dat geeft, denk ik, het echte probleem aan: wij willen steeds grotere systemen bouwen omdat we daarmee „beter” en „efficiënter” associëren. Hofland noemt het elektronisch patiëntendossier: er bestaan al een aantal regionale samenwerkingsverbanden van artsen en ziekenhuizen die een dergelijk dossier uitwisselen, maar het moet beter en dus groter. Vliegtuigen bestaan al in veel soorten en maten, en Airbus doet er een schepje bovenop met de A380 voor maximaal 853 passagiers. Schepen worden steeds groter zodat het transport nog efficiënter wordt. Fabrieken worden samengevoegd en uitgebreid. In plaats van veel kleine energiecentrales komt er één grote.

Die grote systemen worden goed beveiligd. Het risico is de hoeveelheid ongelukken vermenigvuldigd met de schade per ongeluk – zeg maar, de basis van een verzekeringspremie: dat risico ligt veel lager dan bij een autoritje, omdat er alles aan wordt gedaan om de hoeveelheid ongelukken te verminderen. Maar áls er toch een ongeluk gebeurt is de schade des te groter. Men moet m.i. niet alleen rekening houden met het risico (de gemiddelde schade), maar ook met de variantie ervan. Aan het voorbeeld van de fabriek: als de plaatselijke melkfabriek van Buitenpost door een productiefout het halve dorp ziek maakt, kunnen de omliggende ziekenhuizen wel iets regelen. Maar als een grote melkfabriek door een productiefout half Nederland ziek maakt, heeft heel Europa niet voldoende ziekenhuisbedden...

Dus: niet technologie op zichzelf, maar de drang tot steeds grotere systemen maakt de ongelukken steeds groter.

De overheid zou niet alleen risicoverminderende maatregeln moeten nemen, maar ook maatregelen die de variantie van ongelukken verkleinen. Eén van de doelen van landbouwsubsidies is b.v. om familiebedrijven in stand te houden, maar andere eisen aan levensmiddelenproductie zijn dan weer zo hoog dat een kleine producent daar moeilijk aan kan voldoen – dan concentreert de productie zich toch in één reusachtige fabriek.

Grote systemen bestonden overigens al vroeger. Denk aan een oorlogsvloot, met schepen die duizenden militairen kunnen vervoeren, of de zilvervloot, waarvan een Spanjaard ook zou zeggen dat er 1628 een groot ongeluk mee is gebeurd...

Maart 2011, David N. Jansen